Inschrijven

Wilt u patiënt worden bij onze praktijk? U bent van harte welkom! Wij vragen u onderstaand inschrijf formulier volledig in te vullen. Indien nodig, is een eerste afspraak meestal mogelijk binnen 14 werkdagen: neem hiervoor telefonisch contact met ons op na het invullen van het formulier op deze pagina.

Bij ons kunt u terecht met het hele gezin, onder één dak werken wij met meerdere expertisen samen. Een team van allround tandartsen, een gespecialiseerde kindertandarts pedodontoloog, hoog opgeleide mondhygiënisten en preventie medewerkers staan voor jullie klaar. Tevens kunt u terecht bij de aanwezige Orthodontisten en het tandtechnisch laboratorium.

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om

  1. Onderstaand formulier volledig in te vullen. U ontvangt direct van ons een bevestigingsmail met informatie.
  2. Nadat u de bevestigingsmail heeft ontvangen, dient u telefonisch contact op te nemen voor het maken van uw eerste afspraak bij ons in de praktijk. Uw inschrijving is pas voldaan* na uw eerste intake afspraak op onze locatie.

* Het is belangrijk dat de gemaakte afspraken worden nagekomen of bij verhindering minimaal 48 uur van tevoren worden verzet.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord